"
*
"فیلدهای ضروری را نشان می دهد
مرحله
1
از
4
- مشخصات فردی
25%
اطلاعات فردی
*
اول
*
آخرین
کد ملی
*
*
روز تولد
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ماه تولد
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
سال تولد
1424
1423
1422
1421
1420
1419
1418
1417
1416
1415
1414
1413
1412
1411
1410
1409
1408
1407
1406
1405
1404
1403
1402
1401
1400
1399
1398
1397
1396
1395
1394
1393
1392
1391
1390
1389
1388
1387
1386
1385
1384
1383
1382
1381
1380
1379
1378
1377
1376
1375
1374
1373
1372
1371
1370
1369
1368
1367
1366
1365
1364
1363
1362
1361
1360
1359
1358
1357
1356
1355
1354
1353
1352
1351
1350
1349
1348
1347
1346
1345
1344
1343
1342
1341
1340
1339
1338
1337
1336
1335
1334
1333
1332
1331
1330
1329
1328
1327
1326
1325
1324
1323
1322
1321
1320
1319
1318
1317
1316
1315
1314
1313
1312
1311
1310
1309
1308
1307
1306
1305
1304
1303
1302
1301
1300
اطلاعات تماس و آدرس
تلفن همراه
*
تلفن همراه دوم
*
تلفن منزل
*
ایمیل ( اختیاری)
آدرس منزل
*
آدرس خیابان
... . .. انتخاب شهر
*
... . .. انتخاب شهر
مشهد
تهران
تبریز
اصفهان
قم
کرج
رشت
همدان
گرگان
پیرانشهر
اسفراین
دامغان
قائن
بیرجند
اشنویه
مریوان
مهاباد
نقده
محمدیار
خسروشاه
سهند
اسکو
سردرود
ایلخچی
بوکان
سمیرم
میاندو آب
گالیکش
صوفیان
باسمنج
تویسرکان
جوانرود
هشترود
بانه
سقز
کرمانشاه
بستان آباد
ماکو
آباده
خمین
صحنه
مرند
بندر ماهشهر
میانه
جلفا
هریس
شاهین دژ
آذرشهر
فومن
مراغه
آشتیان
گناباد
گنبد کاووس
اراک
دلیجان
تفرش
کمالشهر
محلات
رامهرمز
چابهار
قشم
اقلید
ارومیه
مرودشت
یاسوج
سمنان
شادگان
اشتهارد
نهاوند
خواف
رباط کریم
کهنوج
شوشتر
دزفول
هادی شهر
ورامین
زرین شهر
خرم آباد
رفسنجان
بجنورد
آبادان
خرمشهر
بردسکن
تربت حیدریه
لار
سلماس
یامچی
کشکسرای
قروه
بوئین میاندشت
افوس
فاروج
کد تامین کننده
اگر معرف شما تامین‌کننده می باشد، می‌تواند کد تامین‌کننده را وارد کنید ( این بخش اختیاری می باشد)
اطلاعات خودرو
نام خودرو
*
مدل خودرو
*
رنگ خودرو
*
کد یکتای بیمه شخص ثالث
*
نوع سرویس
*
انتخاب سرویس تایپ
درونشهری
پیک موتوری
بانوان
تاکسی زرد
برونشهری
سرویس ون
وانت بار
کامیون
سفر با موتور
شماره موتور
*
شماره شاسی
*
شماره vin
*
شماره گواهینامه
*
تاریخ انقضای گواهینامه
*
MM slash DD slash YYYY
شماره بیمه نامه
*
تاریخ انقضای بیمه نامه
*
MM slash DD slash YYYY
اطلاعات پلاک خودرو
کد شهر
*
سریال سه رقمی
*
حرف
*
سریال دو رقمی
*
کد شهر
*
سریال سه رقمی
*
سریال پنج رقمی
*
نوع پلاک
*
فرد
زوج
طرح ترافیک
*
دارد
ندارد
بارگذاری مدارک
تصویر پروفایل
*
فایل ها را به اینجا بکشید
انتخاب فایلها
انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf, حداکثر اندازه فایل: 400 MB, حداکثر فایل ها : 1.
تصویر رو و پشت کارت ملی را همزمان انتخاب نماید و بارگذاری کنید
*
فایل ها را به اینجا بکشید
انتخاب فایلها
انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf, حداکثر اندازه فایل: 400 MB, حداکثر فایل ها : 2.
تصویر جلوی و پشت گواهینامه را همزمان انتخاب نماید و بارگذاری کنید
*
فایل ها را به اینجا بکشید
انتخاب فایلها
انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf, حداکثر اندازه فایل: 400 MB, حداکثر فایل ها : 2.
تصویر جلوی و پشت کارت ماشین را همزمان انتخاب نماید و بارگذاری کنید
*
فایل ها را به اینجا بکشید
انتخاب فایلها
انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf, حداکثر اندازه فایل: 400 MB, حداکثر فایل ها : 2.
تصویر صفحه اول و دوم شناسنامه را همزمان انتخاب نماید و بارگذاری کنید
*
فایل ها را به اینجا بکشید
انتخاب فایلها
انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf, حداکثر اندازه فایل: 400 MB, حداکثر فایل ها : 2.
تصویر معاینه فنی
فایل ها را به اینجا بکشید
انتخاب فایلها
انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf, حداکثر اندازه فایل: 400 MB, حداکثر فایل ها : 1.
نام صاحب حساب
*
شماره شبا
*
نام بانک
*
شماره کارت
*
